疾病名稱(英文)
    infective endocarditis
    

  



  

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感染性心內膜炎

來源:醫學全在線 更新:2009-1-11 醫學論壇
  
疾病名稱(英文) infective endocarditis
拚音 GANRANXINGXINNEIMOYAN
別名 中醫:溫病,瘀證,心悸,發熱。
西醫疾病分類代碼 感染性疾病,循環系統疾病,
中醫疾病分類代碼
西醫病名定義 感染性心內膜炎,是指因細菌、真菌和其它微生物(如柯薩奇病毒、立克次體等)直接感染而產生的心內膜、心瓣膜的急性、亞急性炎癥病變。臨床以發熱、心臟雜音、栓塞現象,血培養陽性等為特點。臨床分為急性和亞急性兩種。
中醫釋名
西醫病因 1、急性感受染性心內膜炎:致病菌主要為葡萄球菌,約占本病致病菌50%以上;溶血性鏈球菌、炎球菌、革蘭陰性桿菌、真菌亦可致病。 2、亞急性感性心內膜炎:最常見的病原菌是草綠色鏈球菌,其次為金黃色和表皮葡萄球菌、腸 球菌、革蘭陰性桿菌及真菌,立克次體及衣原體也可致病。
中醫病因 本病多見于先天稟賦不足,或久病體虛,或飲食不節,或房勞過度,或情志失調,耗傷 氣血陰精,導致正氣不足,衛外不固,溫熱毒邪乘虛而入。或經衛傳氣血,由表及里;也可 直中氣分,或直達營血,熱的營陰,迫血妄行,甚至逆傳心包,變生危證。病至后期,余邪 末盡,陰液已傷,熱邪戀于陰分,或陰虛血澀,瘀血內停,或虛熱內擾心神,濕熱之邪,耗 氣傷陰,氣陰兩虛,氣血不足,心失所養,則諸證叢生。
季節
地區
人群
強度與傳播
發病率 本病因抗生素的應用,使得發病有所下降,并且臨床表現亦變得不典型,但同時因心血管病各種創傷性檢查如各種導管插管、心臟手術及其他手術等的開展,又使得本病的發生率有所增加。
發病機理 1、急性感染性心內膜炎的病人, 60%心臟原無異常,通常由機體其他部位或全身性感染時,如并發肺炎球菌腦膜炎、敗血性血栓性靜脈炎、甲組鏈球菌蜂窩織炎或葡萄球菌性膿瘍, 病原直接侵犯心內膜所致。 2、亞急性感染性心內膜炎:病人多先有心瓣膜病或先天性心臟病。前者多為風心病,也可見于動脈粥樣硬化、瓣膜 脫垂、肥厚型梗阻性心肌病等;后者以法樂四聯癥、室間隔小缺損、動脈導管未閉多見,次為二葉式主動脈瓣。心內異物如心臟手術縫線、補片、人工瓣膜、起搏器電極以及心內膜附 壁血栓,或心房粘液瘤均可成為感染處所。細菌多由口腔、泌尿生殖道或胃腸粘 膜或皮膚傷口侵入致菌血癥,再引起心內膜炎。拔牙、導尿、內窺鏡檢術、刮宮,尤其是安置保留 尿管、漂浮微導管、靜脈高營養療法、腹膜或血液透析等均易致菌血癥。骨髓炎、肺炎、腎盂腎炎亦可成為感染來源。在西方,藥癮者使用未經消毒注射用具是一重要致病途徑。一般情況下,細菌進入血流后,由于機體防御機制作用而被消滅,但當心血管內膜存在病理損害或缺陷時,細菌即在損害部位粘著,繼之有血小板和纖維蛋白附著。成為贅生物的基礎,使細菌能夠在局部滋長繁殖;當贅生物破裂時,細菌被釋放進入血流。此外,細菌亦可經毛細血管到達心瓣膜,形成贅生物。心內膜的病變多發生于血液流速高、高壓腔至低壓腔以及壓力較低區域,如左房室瓣返流的心房側、主動脈瓣關閉不全的左心室側、室間隔缺損的右心室側等。
中醫病機 心主血脈,正氣虧虛,溫熱邪毒內舍于心脈營血,則可致肌膚內臟出血;溫熱邪毒煎熬營血,熱血互結,阻遏血脈,則可致血脈栓塞諸征。
病理 1、急性感染性心內膜炎病理改變的特點為贅生物大而脆,易脫落,栓塞發生早,皮膚粘膜病變多見,轉移性膿腫及化膿性腦膜炎、肺炎較多見。本病瓣膜毀損嚴重,迅致穿孔、破裂,常引起腱索或乳頭肌斷裂及心肌膿腫,心力衰竭出現早而急。 2、亞急性感染性心內膜炎本病的基本病理改變為贅生物形成,多發生于主動脈瓣和左房室瓣,肺動脈瓣和右房室瓣甚為少見。贅生物系由細菌、纖維蛋白、紅細胞、白細胞和血小板集聚構成,大小及形狀不一,細菌多隱藏于其內層。贅生物的形成可使瓣膜產生潰瘍或穿孔,腱索或乳頭肌斷裂。贅生物脆弱,易破碎及脫落,造成周圍動脈栓塞。發生在瓣膜病的贅生物多在左心瓣膜上,故栓塞多發生于體循環,尤以在脾、腎和腦最為常見。發生在左至右分流的先天性心血管病者,贅生物可進入肺動脈,造成肺栓塞。動脈營養血管栓塞可使管壁削弱,形成微小的細菌性動脈瘤,常位于動脈分支處。本病的血管病變還有動脈炎,以毛細血管和小動脈的動脈炎為最常見。心肌有程度不一的病灶,肌纖維可呈退行性變化,通常力不同愈合階段的小疤痕,偶爾出現心肌壞死或粟粒大小的膿腫。腎臟病理變化除梗死外,還有局灶性栓塞性腎小球腎炎和彌漫性腎小球腎炎。脾臟通常增大,梗死和脾周圍炎常見。中樞神經系統最常見的病變為大腦栓塞和彌漫性腦膜腦炎。細菌性動脈瘤在顱內破裂時,常致蛛網膜下腔出血。
病理生理 急性感染性心內膜炎50%以上為金色葡萄球菌感染,產生心瓣膜和腱索的急劇損害,迅速發展為急性充血性心力衰竭。
中醫診斷標準
中醫診斷 (1)熱毒熾盛、血瘀阻脈:
證候:高熱汗出,心悸胸悶,氣喘氣急,口干口渴,皮膚瘀斑,煩躁不安,其則神昏譫語,苔黃燥,舌質紅,脈數或細數。
(2)氣陰兩虛、熱毒內結:
證候:發熱汗出,胸悶氣急,心悸心痛,咳嗽無力,神疲倦怠,皮膚瘀斑、斑點,苔薄白或黃燥,舌紅,脈細弱。
(3)陰虛火旺:
證候:午后或夜間發熱,或手足心熱,兩顴發紅,口燥咽干,心煩心悸,尿少色黃,舌質紅而干,苔少,脈細數。
(4)氣陰兩虛、血脈瘀滯:
證候:倦怠乏力,動則氣短,心悸怔忡,失眠多夢,自汗或盜汗,五心煩熱,或有身痛,便秘或食少便溏,或皮色暗紅,或紫紅或肌膚甲錯,或肢體偏癱,舌質紫黯或有瘀點、瘀斑,脈細澀。
西醫診斷標準 見急性和亞急性心內膜炎的診斷標準。
西醫診斷依據 1.基本可以確定診斷的標準 (1)血培養陽性結果二次以上并伴有下列一項以上條件者: ①新出現的返流性雜音或原有的返流性雜音強度增加二級者,或雜音呈突變者; ②栓塞表現; ③皮膚、粘膜微栓塞或微血管炎表現; ④超聲心動圖發現心瓣膜上新團塊回聲或原有團塊增大。 (2)血培養陰性但同時具備以下三項條件者: ①原因不明的持續發熱一周以上; ②雜音發現同前; ③栓塞表現。 2. 擬診標準 (1)血培養同一種細菌陽性結果二次以上并伴有下列一項以上條件者: ①停用抗生素后菌血癥復發者; ②具有心瓣膜病、先天性心臟病或其他心血管易患因素(如動靜脈瘺)者。 (2)人工心瓣膜替換術后血培養陽性伴原因不明發熱者。 (3)血培養陰性但同時具備以下三項條件者: ①原因不明發熱持續一周以上; ②具有心血管病成為易患因素者; ③栓塞表現或典型的皮膚、粘膜、眼底改變,如Roth點、Osler結或中心發白的出血點。
發病
病史
癥狀
體征 1. 急性感染性心內膜炎: 起病急驟,病程短,病情較重,常為全身感染的一部分,主要為敗血癥的癥狀,如高熱、寒戰、進行性貧血、肌肉關節疼痛、乏力、多汗等。此外可發生急性心力衰竭、器官栓塞及轉移性膿腫,并出現相應的癥狀。 瓣膜受損或腱索斷裂時,可短期內出現高調的雜音或心臟雜音迅速變化。手掌及足底常易出現櫛斑樣或小結節狀出血點,無壓痛,稱詹恩威(Janeway)結。部分病人眼底可見小出血區,中心呈圓形白點,稱羅特(Roth)點,此外,可有急性心力衰竭及器官栓塞的體征。病程短而急,如不積極治療,多在6周內死亡。
2.亞急性感染性心內膜炎 起病緩慢,發熱,熱型不規則,體溫常在37.5~39℃之間,或伴畏寒、心悸、胸悶,氣短、消瘦乏力,亦可有肌肉關節酸痛。心功能不全呈緩慢進展,后期可有器官栓塞癥狀出現。新出現病理性雜音,原有的病理性雜音強度增加二級以上或雜音的性質、強度突然改變,表明贅生物破裂或腱索、瓣膜破裂,心肌膿腫可致房室傳導阻滯引起心律失常。淺表損害:如瘀點,多見于頸、胸、口腔及眼結合膜,其中心呈白或淺黃色;條紋狀指甲下出血、杵狀指趾;Osler結,位于指趾末節腹面,足底或大小魚際處,呈紅色或紫紅色,略高于皮面,有明顯壓痛;hneway:結,系位于手掌或足底的無痛性小結節。內臟損害:如Roth點,系視網膜有中心灰白的絮狀出血區;顱內如顱底菌性動脈瘤及彌漫性腦膜腦炎;腎臟病變如顯微鏡下血尿,局灶性腎炎及球性腎炎;心臟病變如心肌炎、化膿性心包炎及心肌膿腫。以上病變根據病理損害部位及程度,出現相應癥狀及體征。栓塞表現:多見于病程后期,甚至在體溫已降至正常后;約1/3病人以栓塞為首發癥狀。腦栓塞,最多見,常發生于大腦中動脈,有偏癱、失語等癥狀;腎栓塞引起腰痛、肉眼血尿;脾栓塞引起左上腹劇痛、壓痛,隨膈式呼吸及體位改變而加劇,有時可聞及脾區呼吸摩擦音;冠狀動脈栓塞引起急性心肌梗死;腸系膜動脈栓塞引起急性腹痛、嘔吐、血便或似腸梗阻癥狀;肢體動脈栓塞致肢體劇痛、蒼白,溫度降低,脈搏消失,以后發生干性壞疽;肺動脈栓塞可致急性右心衰竭或引起突然胸痛、氣促、紫紺,或咯暗紅色粘稠血痰。
體檢
電診斷 心電圖檢查 新出現的房室阻滯、束支阻滯或室性早搏常提示心肌膿腫。
影像診斷 1、超聲心動圖檢查 M 型與實時二維圖聯合使用,可提高贅生物檢出率。 2、放射性核素檢查 鎵心臟掃描及鉈灌注技術有助于發現心肌膿腫。
實驗室診斷 90%以上的病人紅細胞沉降率增快,免疫復合物試驗陽性。部分病人血清C反應蛋白陽性,球蛋白增多,補體降低,類風濕因子滴度增高,核酸抗體試驗陽性。濃縮靜脈血檢查,在吞噬細胞內可發現細菌。顯微鏡下血尿常見,1/3病人有腎功能不全。對疑有立克次體、衣原體、布氏桿菌及真菌感染者還可作血清抗體試驗。
血液 血象呈進行性貧血。白細胞數輕度增多或正常,核左移;脾大明顯時白細胞數減少。
尿
糞便
腦脊液
其他診斷
免疫學
組織學檢驗
西醫鑒別診斷 1.風濕熱 有風濕活動癥狀,心電圖示P一R間期延長,抗溶血性鏈球菌抗體滴度增高。抗風濕治療有效。
2.系統性紅斑狼瘡 常有頰面部蝶形紅斑,白細胞計數減少,血液或骨髓液內可找到狼瘡細胞,抗核抗體陽性,血培養陰性,抗生素治療無效,而糖皮質激素可使其緩解。
3.心房粘液瘤 可有發熱、栓塞及心臟雜音,酷似感染性心內膜炎,唯血培養陰性,無脾腫大,超聲心動圖可顯示腫瘤回聲圖像。
此外,尚需與傷寒、結核、上呼吸道感染等疾病相鑒別。
中醫類證鑒別
療效評定標準 見急性和亞急性心內膜炎的療效標準。
預后 急性感受染性心內膜炎的預后取決于治療早晚、抗生素對原發感染細菌控制能力、感染病灶遷移范圍、心臟瓣膜損傷程度和病人的抵抗力。 亞急性感染性心內膜炎的預后取決于原有心臟病的性質及嚴重程度,由于有效抗生素的應用,細菌感染性心內膜炎多可得到控制。
并發癥
西醫治療 1. 抗生素治療
(1)一般原則:①應用要早,于24~48小時中采血培養3~5次后即可根據可能入侵途徑選用抗生素,先按經驗用量給藥,三天后視病情作調整。②用殺菌藥,并可長時間或大量使用而無嚴重毒性者,還可加用有協同作用的藥物。③劑量要足,應取決于用試管法測定的藥物敏感試驗得出的最低抑菌濃度及用病人血清稀釋8倍后仍具殺菌能力的最低殺菌濃度。④療程要長,一般應為4~6周,有嚴重栓塞或轉移性膿腫者療程應延長,人工瓣心內膜炎者療程應更長。
(2)藥物選擇:一般首選青霉素,本藥毒性較小,屬殺菌抗生素,劑量可適當調整,本病的大多數致病菌對其敏感,亦可根據藥敏試驗選用。
①致病菌未明:常用青霉素,480萬~800萬U/日,分3~4次靜注,鏈霉素1g/日,肌肉注射。如用藥后三天熱不退者,青霉素可加至2000萬~4000萬U/日,靜滴。②革蘭陰性桿菌感染:主要根據藥敏試驗結果用藥。常見有大腸桿菌、肺炎桿菌或變形桿菌感染,可選用芐青霉素每日6g,分次靜注,加用卡那霉素每日1~1.5g,分次肌注,或慶大霉素每日3~5mg/kg,分次肌注或靜滴。產堿桿菌選用鏈霉素或氯霉素2g/日靜滴。厭桿菌可用林可霉素8g/日,或紅霉素和氯霉素聯合應用。③革蘭陽性球菌感染:多見草綠色鏈球菌、腸球菌及葡萄球菌感染。均可選用青霉素,劑量為1000萬~2000萬U/日,分次靜滴,鏈霉素或慶大霉素12萬~24萬U/日,靜滴或肌注。腸球菌感染亦可用氨芐青霉素6~129靜滴,或萬古霉素2~3g,分次靜注和鏈霉素或慶大霉素合用。④葡萄球菌耐藥菌株:許多葡萄菌對青霉素耐藥。對此可選用新型青霉素,如苯唑青霉素6~10g/日,或二氧萘青霉素8~12g/日,分次靜注。亦可用先鋒霉素Ⅴ號或先鋒霉素Ⅵ號4~8g/日,分次靜滴。⑤對青霉素反應或過敏者:選用萬古霉素每日2~3g,分次靜注,或先鋒霉素、先鋒必素、菌必治等治療。⑥真菌和立克次體感染:前者選用二性霉素B,首劑為0.1mg/kg,逐步增量,最大不超過每日1mg/kg,總量2~3g,或與5-氟胞嘧啶聯合應用,每日以50一150mg/kg,緩慢靜滴。立克次體感染可用四環素2g/日,靜滴,或0.5g 口服,每6小時1次,療程6周。
2. 外科治療 大部分病人經內科保守治療后多可痊愈。部分病人因嚴重感染不能控制,需緊急切除病變瓣膜,安置人工瓣膜,清除膿腫和栓塞,修補缺損。對于難治心力衰竭、大贅生物、心肌或瓣膜膿腫、移植之異體瓣膜感染等,可作為手術指征;但目前手術死亡率仍較高,置換人工瓣膜后再次感染的危險性也很大。
中醫治療 一、辨證治療:
(1)熱毒熾盛、血瘀阻脈:治法:清熱解毒,涼血活血。
方藥:清營湯合五味消毒飲加減。藥用犀角(可用水牛角代)、生地、玄參、麥冬、金銀花、連翹,黃連、黃芩、公英、丹參、紫花地丁、丹皮、赤芍
感染性心內膜炎多為毒力較強的致病菌感染,心內膜細菌贅生物生成,或伴有多處轉移性膿腫,出現嚴重的毒血癥狀。中醫治療一應清解熱毒、控制感染;二應活血涼血、防止贅生物生成。故方用犀角、生地清熱涼血;玄參、麥冬清熱解毒養陰;金銀花、連翹、黃芩、黃連、公英、紫花地丁大劑清熱解毒,氣營兩清,控制感染;丹參、丹皮、赤芍活血涼血,一利于血分熱毒散解,二則活血散血之性有助于防止心內膜血小板沉積,贅生物形成,高熱、大便秘結者,加大黃清熱解毒,瀉下熱結。即使無有大便秘結,也可加用大黃,使郁結熱毒自大便而解;神昏譫語者,送服安宮牛黃丸清熱解毒,辛涼開竅;驚厥抽搐者,加鉤藤,地龍清熱平肝熄風。
(2)氣陰兩虛、熱毒內結:治法:益氣養陰,清熱解毒。
方藥:生脈散合濟生解毒湯加減。藥用人參、五味子、麥冬、金銀花、連翹、當歸、赤芍、玄參,蒲公英、紫花地丁、紅花、黃芩。
此型多見于素體正虛心內膜感染者。邪毒感人,易傷氣耗陰。方中人參補元氣、益心氣;五味子甘溫而酸,固護心陰;麥冬、玄參清熱養陰;金銀花、連翹、蒲公英、紫花地丁、黃芩清熱解毒,控制感染;當歸、赤芍、紅花活血化瘀,通心脈;諸藥合用,對控制感染、預防心衰、防止心內膜贅生物生成,皆可望收到較好效果。皮膚瘀斑、斑點者,加丹參、丹皮、茜草活血化瘀通絡;胸悶、氣急、喘息者,為心衰之癥,可加桑白皮、葶藶子、車前子、益母草合方中生脈散強心活血利水。出現器官栓塞癥狀者,請參照有關章節進行治療。
(3)陰虛火旺:治法:滋陰清熱。
方藥:清骨散加減。藥用銀柴胡、胡黃連,秦艽、鱉甲、地骨皮、青蒿、知母、生甘草
方中銀柴胡清虛勞骨蒸之熱;胡黃連、知母、地骨皮入陰分而退虛火;青蒿、秦艽善透伏熱,使邪從外解;鱉甲滋陰潛陽,并能引諸藥入陰分以清熱;甘草調和諸藥。共成滋陰清熱之劑。心悸失眠者,加酸棗仁、夜交藤以養心安神;盜汗自汗者,加煅牡蠣、浮小麥、糯稻根,以固表止汗;倦怠懶言者,加黃芪、太子參以益氣。
(4)氣陰兩虛、血脈瘀滯:治法:益氣養陰,活血祛瘀。
方藥:六味地黃湯合補陽還五湯加減。藥用黃芪、熟地黃、赤芍、丹皮、川芎、桃仁、紅花、山茱萸、山藥、茯苓、澤瀉、當歸、地龍。
此型多為心內膜炎癥已被基本控制,但仍可有潛伏病灶,原有心內膜損害已不再發展,疤痕形成,心內膜上仍可有附壁血栓,其脫落可造成多發性梗塞,因溫熱邪毒傷氣耗陰,血脈不利,故治宜益氣養陰,活血化瘀。方中黃芪益氣;六味地黃湯滋補心腎之陰;桃仁、紅花、赤芍、丹皮、地龍、當歸、川芎養血活血,祛瘀通絡。諸藥相合共奏益氣養陰,活血祛瘀之效。心悸怔忡、失眠多夢明顯者,可加酸棗仁、柏子仁,珍珠母養心重鎮安神;自汗盜汗重者,可加五味子,牡蠣以斂汗。
二、簡易方治療:
(1)亞急性細菌性心內膜炎方:忍冬藤、紫花地丁、蒲公英、野菊花、大青葉、板蘭根、大薊、小薊、連翹、黃芩、甘草,主治亞急性細菌性心內膜炎出現發熱及皮膚瘀點者。
(2)金銀花、連翹、紫花地丁、黃連、黃芩,梔子、菖蒲、郁金、丹皮、麥冬、生地、當歸、川芎、黨參、丹參、桂枝、甘草,同時服用太乙紫金錠1~2g,1日二次,主治感染性心內膜炎。
(3)三黃湯:黃芩15~20g、黃連10g、黃柏10g。生石膏20~30g,每日一劑,水煎服,對氣分熱盛或熱入營血均適用。
(4)黃連10g、蒲公英30g、大青葉30g,水煎服,每日一劑或每日二劑,適用于氣分熱盛癥。
(5)黃芩15g、紫花地丁30g、連翹15g,水煎服,每日一劑或二劑,對氣分熱盛或熱入營血均適用。
(6)地黃玄參膏:熟地黃、當歸、梔子、黃柏、知母、山萸肉、白芍、生地、玄參、肉蓯蓉、麥冬、天花粉、天冬、黃芩各20g,五昧子,紅花、生甘草各15g。用麻油煎熬后,再用黃丹,鉛粉各半收膏,石膏120g攪勻,貼心前區,適用于陰虛內熱型患者。
中藥 (1)四季青注射液2~4ml/次,每日三次,適用于氣分熱盛癥。
(2)穿心蓮注射液2~4ml/次,每日三次,具有清熱解毒作用。
(3)魚腥草注射液2ml/次,每日三次,肌肉注射。
針灸
推拿按摩
中西醫結合治療
護理
康復
預防 有心瓣膜病或心血管畸形及人造瓣膜的患者應增強體質,及時清除感染性,預防上呼吸道感染。進行外科手術(尤其是牙科手術)時,預防性地應用抗生素。
歷史考證
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